Formulir pelaporan

Kode token waktu adalah Kode yang diberikan oleh server pada saat anda memasukkan formulir pengaduan. Mohon di catat dan disimpan dengan baik kode yang diberikan oleh server. Kode ini digunakan bila anda ingin mengetahui tindak lanjut dari pengaduan yang telah anda kirimkan.
Untuk mengetahui tindak lanjut dari pelaporan anda, klik tindak lanjut pelaporan pada halaman awal.

Pengaduan anda akan mudah di tindaklanjuti apabila memenuhi unsur sebagai berikut :
 1. What : Perbuatan berindikasi pelanggaran yang diketahui
2. Where : Dimana perbuatan tersebut dilakukan
3. When : Kapan perbuatan tersebut dilakukan
4. Who : Siapa saja yang terlibat dalam perbuatan tersebut
5. How : Bagaimana perbuatan tersebut dilakukan (modus, cara, dsb)

RSUD IA Moeis akan merahasiakan identitas pribadi anda sebagai pelapor, karena kami hanya fokus pada informasi yang anda laporkan.
Agar kerahasiaan lebih terjaga, perhatikan hal-hal berikut ini :
1. Jika ingin identitas anda tetap rahasia, jangan memberitahukan/mengisikan data-data pribadi seperti nama anda atau hubungan anda dengan pelaku-pelaku.
2. Jangan memberitahukan/mengisikan data-data/informasi yang memungkinkan bagi orang lain untuk melakukan pelacakan siapa anda.
3. Hindari orang lain mengetahui nama samaran serta nomor kode token waktu anda

1. Merupakan kewenangan Rumah Sakit.
2. Memiliki informasi yang cukup sebagaimana telah di jelaskan pada unsur pengaduan diatas.


Mohon di isi pengaduan anda sesuai penjelasan.


Kode token waktu (catat, rahasiakan dan simpan kode ini)

Judul Pengaduan

Masalah yang diadukan (what)

Lokasi Pelanggaran (lokasi, tempat, unit kerja) (where)

Pihak yang terlibat/terlapor (who)

Waktu kejadian pelanggaran (when)